|
Przygotował: Emaleth follower_of_seth@wp.pl
|
ROZSTRZENIE OSKRZELI
Definicja: Rozstrzenie
oskrzeli są to trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela
przez zmiany zapalne.
Patogeneza:
W powstanie rozstrzenia oskrzeli dużą role odgrywa zapalenia, które
doprowadza do niszczenia elementów sprężystych ściany i mięśniówki oskrzela.
Drugim ważnym czynnikiem są
zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności pęcherzyków
płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki
płucnej. Prowadzi to do zalegania w oskrzelach wydzieliny, co sprzyja
utrzymywaniu się zakażenia i postępowi zmian chorobowych.
W około
połowie przypadków do powstania rozstrzeni oskrzeli
dochodzi w dzieciństwie, w następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń
wirusowych.
Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą duże zmiany naczyniowe. Zanikowi
ulęgają drobne naczynia, natomiast znacznemu rozszerzeniu ulegają tętnice
oskrzelowe; powstają p0ołączenia pomiędzy tymi tętnicami i rozgałęzieniami
tętnic płucnych, powodując w nich wzrost ciśnienia. Dochodzi do przecieku, który obciąża prawą komorę
serca.
Rodzaje rozstrzeń: walcowate, wrzecionowate,
workowate, wrodzone, rozstrzenie w przebiegu
niedodmy.
Objawy kliniczne: Najczęstszymi objawami są: kaszel, wykrztuszani i krwioplucie. Rozpiętość tych objawów jest bardzo
różna. Bywają rozstrzenia, niekiedy nawet rozległe,
które nie powodują kaszlu i wykrztuszania lub objawy są niewielkie. Niekiedy
pomimo obfitej wydzieliny oskrzelowej odruch kaszlowy jest niewielki, wskutek
znacznych zmian w ścianie oskrzela, co powoduje zaleganie wydzieliny w
oskrzelach.
Zmienione,
wiotkie oskrzela mogą całkowicie zapadać się, zwłaszcza w wydechu, utrudniając
opróżnianie się oskrzeli z wydzieliny. Zaleganie wydzieliny jest powodem zapalenia oskrzeli i
powtarzających się zapaleń płuc.
Częste są krwioplucia,
powstające w następstwie zmian naczyniowych. Niekiedy są one bardzo obfite,
gdyż pochodzą z krążenia układowego i doprowadzają do zgonu. Krwioplucia bywają nieraz jedynym objawem rozstrzeni!
Objawy duszności i niewydolności
oddechowej zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki płucnej, stanu
zapalnego oskrzeli oraz towarzyszącego nieraz stanu spastycznego oskrzeli.
Stan ogólny jest najczęściej dobry
ale bywają tez chorzy wyniszczeni. W różnych częściach płuc, zwykle w
dolnych, stwierdza się
rzężenia, co zwykle odpowiada bronchograficznie
wykrywanym rozstrzeniom. (Badanie oskrzeli po
uprzednim wypełnieniu ich kontrastem. Jeszcze niedawno dość powszechna metoda,
służąca do oceny drzewa oskrzelowego. Obecnie nie stosowana, zastąpiona przez
badanie bronchoskopowe).
Badanie
radiologiczne u części chorych nie wykazuje zmian. Niekiedy widoczne są pojedyncze lub mnogie okrągłe
cienie, dochodzące do średnicy kilku centymetrów, będące wypełnionymi
wydzieliną oskrzelową rozstrzeniami oskrzeli, co może
stwarzać trudności diagnostyczne ze względu na podobieństwo do guzów
nowotworowych.
Badaniem, które daje pewne
rozpoznanie rozstrzeń lub pozwala je wykluczyć jest
bronochografia. Pozwala ona również dokładnie zlokalizować i określić ich
wielkości.
Ponadto objawami klinicznymi są:
obfita plwocina ropna, układająca się w naczyniu w trzy warstwy; dodatnie
posiewy bakteriologiczne plwociny; hiperleukocytoza obojętnochłonna, przyspieszone OB (w okresach ostrych);
niedokrwistość niedobarwliwa; zwiększenie stężenia we krwi immonoglobulin
i arylosulfatazy; sinica, palce pałeczkowate; objawy
serca płucnego.
Powikłania: Wysięki opłucnowe są rzadkim
powikłaniem, natomiast chorzy skłonni są do powtarzających się zapaleń płuc. U chorych
często stwierdza się także zapalenie
zatok przynosowych, które bywa źródłem zakażenia oskrzeli i odwrotnie –
zakażone rozstrzenie mogą infekować zatoki. Dawniej
częstym powikłaniem były ropnie mózgu. Rzadszym powikłaniem bywa amyloidoza (skrobiawica, choroba
powstała w wyniku nieprawidłowego odkładania się w różnych tkankach złogów
białek (tzw. amyloidu), co doprowadza do upośledzenia
czynności zajętych narządów).
Zapobieganie rozstrzeniom polega głównie na szybkim leczeniu
zakażeń układu oddechowego, w czym dużą rolę odgrywa gimnastyka oddechowa.
Leczenie chirurgiczne przeważnie nie jest
możliwe ze względu na obecność rozstrzeni w obu
płucach, niewydolność oddechową, zaawansowany wiek chorych. Dlatego najczęściej leczenie ma
na celu usunięcie objawów chorobowych lub ich zmniejszenie. Polega ono
na chemioterapii w przypadkach zakażeń rozstrzeni
oraz na leczeniu ułożeniowym i gimnastyce oddechowej,
które ułatwiają opróżnianie oskrzeli z zalegającej wydzieliny.
Leczenie
ułożeniowe, czyli tzw. drenaż ułożeniowy, ma
duże znaczenie w zapobieganiu zalegania wydzieliny oskrzelowej, co z kolei zapobiega infekcjom
oskrzeli i zmniejsza objawy kliniczne. Powinno ono być stosowane co najmniej dwa razy dziennie, a zwłaszcza po
przebudzeniu się w celu wykrztuszenia wydzieliny, która nagromadziła się w
oskrzelach w ciągu nocy. Można je stosować w warunkach domowych. W tym celu
zaleca się pacjentom zwis po ułożeniu się w poprzek łóżka, przy czym chory
opiera się na przedramionach. Leczenie ułożeniowe
dobrze jest uzupełniać oklepywaniem klatki piersiowej, podczas którego zachęca
się chorego do kaszlu.
Ponadto dla zmniejszenia lepkości
plwociny zaleca się choremu przyjmowanie zwiększonej ilości płynów. Stosuje się
też inhalacje z fizjologicznego roztworu soli w celu pobudzenia wykrztuszania.
Ważne jest również nawilżanie
powietrza w mieszkaniu. Ma to znaczenie zwłaszcza w zimie, gdy powietrze w
pomieszczeniach ogrzewanych centralnie jest niedostatecznie wilgotne.
W razie objawów spastycznych
oskrzeli wskazane jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela.
Drobnoustrojami najczęściej
zakażającymi rozstrzenie oskrzeli są: Haemophilus influenzae i
Streptococcus pneumoniae,
rzadziej Strephylococcus aureus i drobnoustroje Gram-ujemne. Wskazaniem do
leczenia antybiotykami jest ropna plwocina. Ze względu na dużą skłonność do
zalegania w oskrzelach znacznie rzadziej udaje się zamienić plwocinę ropną na
śluzową i utrzymać ja niż u chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Antybiotykami skutecznymi w leczeniu
zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae i Streptococcus
pneumoniaesą:
tetracykliny, ampicylina, erytromycyna jak również biseptol. Zakażenie drobnoustrojami Gram-ujemnymi może być
wskazaniem do leczenia gentamycyną, cefalosporynami, karbenicyliną.
Długotrwałe leczenie antybiotykami
rzadko jest potrzebne w chorobach płuc, ponadto powoduje działanie uboczne i
może być przyczyną zakażeń drobnoustrojami odpornymi na leki. Czasem bywa ono
jednak wskazane – w przypadkach zakażonych rozstrzeni.
Bardzo
ważne jest tez leczenie zmian zapalnych zatok przynosowych.
Leczenie chirurgiczne bywa
skuteczne, jeśli rozstrzenie ograniczone są do
jednego segmentu, płata czy płuca i gdy nie ma zmian zapalnych w oskrzelu
drugiego płuca. Wskazaniem do zabiegu są powtarzające się krwioplucia,
zapalenia płuc i zapalenia opłucnej. Chirurgiczne usunięcie tkanki
płucnej w niektórych przypadkach całkowicie usuwa objawy chorobowe.
Bibliografia:
1. „Choroby Wewnętrzne”, Tom II – pod redakcją prof. dr med.
Andrzeja Wojtczaka. Państwowy Zakład Wydawnictw
Lekarskich, Warszawa 1982.
2. „Normy i diagnostyka chorób wewnętrznych” – S. Pawelski i S. Maj. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,
Warszawa 1993.